Szanowni Państwo,

Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom podjęła się stworzenia Narodowego Spisu Wcześniaków. Do tego przedsięwzięcia niezbędna jest Państwa pomoc oraz udostępnienie danych potrzebnych do powstania jedynej i kompletnej bazy wcześniaków w Polsce.

Dzięki Państwa pomocy możliwe będzie stworzenie Narodowego Spisu Wcześniaków! Wiedząc, ile jest dzieci urodzonych przedwcześnie i znając naszą siłę, będziemy mogli prężniej i skuteczniej działać, powołując się na konkretne liczby. A Państwo będą mieli szansę zobaczyć, jak wiele innych rodzin jest w tej samej sytuacji.

Imię i nazwisko rodzica

Adres email

Numer telefonu (opcjonalnie)

Miasto

Imię dziecka /
imiona dzieci





Tydzień ciąży,
w którym się dziecko/
dzieci urodziły




Waga urodzeniowa
dziecka/dzieci





Wzrost dziecka/dzieci
przy urodzeniu





Rok urodzenia
dziecka/dzieci





Przyczyny
przedwczesnego
porodu

Szpital, w którym
urodziło się dziecko/dzieci

Uprzejmie informujemy, że administratorem danych osobowych jest Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom
z siedzibą w Warszawie (02-972), ul. Sarmacka 12/2. Dane osobowe będą przetwarzane w ramach realizacji
celów statutowych Fundacji Wcześniak Rodzice-Rodzicom zgodnie z postanowieniem Ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.). Osoby, których dane dotyczą, mają prawo dostępu
do swoich danych oraz ich poprawiania.

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocji i reklamy Fundacji Wcześniak Rodzice-Rodzicom

 Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Fundacji Wcześniak Rodzice-Rodzicom informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).